El sobrecoste oculto del papeleo en sala de espera: cuantificando la fricción administrativa

Un estudio del Journal of the American Medical Informatics Association documentó que el paciente promedio dedica 20 minutos a completar formularios en papel antes de una consulta de atención primaria, de los cuales 8 minutos ocurren dentro del tiempo asignado al médico. Ese solapamiento no es una anomalía puntual: es la manifestación visible de una arquitectura de flujo diseñada bajo el supuesto de que el paciente llegará con antelación, encontrará bolígrafo, recordará fechas exactas de vacunas y firmará consentimientos que apenas leerá. Cada uno de esos supuestos falla en aproximadamente el 40% de las visitas, y cada fallo tiene un precio medible.

Descomposición del tiempo real de visita según fuentes AHRQ y estudios clínicos

Un análisis de asignación temporal publicado en Annals of Internal Medicine mostró que por cada hora de consulta clínica, el médico dedica casi dos horas adicionales a tareas administrativas y de historia clínica electrónica. En el flujo del paciente, la distribución típica de una visita de 60 minutos totales se descompone así:

  • Registro en recepción (6-9 minutos): verificación de identidad, actualización de datos de seguro, cobro de copago.
  • Espera activa en sala (10-15 minutos): tiempo real sentado antes de ser llamado.
  • Cumplimentación de formularios en papel (18-22 minutos): anamnesis, consentimiento informado, revisión de medicación actual.
  • Consulta clínica efectiva (12-18 minutos): de los cuales entre 6 y 8 se consumen en el médico transcribiendo o interpretando lo que el paciente ya escribió.
  • Salida, programación y cobro final (5-8 minutos): agenda de seguimiento, entrega de recetas, facturación.

El dato incómodo es que hasta el 35% del tiempo total del paciente se destina a tareas que no aportan valor clínico ni percibido.

El coste por hora de digitalizar papel: aritmética directa sobre la rentabilidad

Considere un consultorio de tamaño medio con tres médicos, 150 pacientes semanales y dos personas en recepción con un coste totalmente cargado de 22 €/hora. Digitalizar los formularios de anamnesis en el sistema clínico consume, en promedio, 4,5 minutos por paciente entre transcripción, corrección de campos ilegibles y escaneo del consentimiento firmado. Eso equivale a 11,25 horas semanales dedicadas exclusivamente a mover información desde papel hacia pantalla: 247,50 € por semana, 1.072 € al mes, casi 12.870 € al año por consultorio, sin contar el coste de errores de transcripción que la AHRQ estima en torno al 7% en campos críticos como alergias y medicación concurrente.

El efecto cascada sobre las citas subsiguientes

Un principio bien documentado por Cornell Hospitality Quarterly en servicios con cita previa establece que un retraso de 12 minutos en el primer cliente del día se propaga con un factor de amplificación de 1,3 durante las cuatro citas siguientes antes de estabilizarse. Aplicado a un consultorio: si el paciente de las 9:00 tarda 15 minutos extra en completar su papeleo dentro del tiempo médico, las citas de 9:30, 10:00, 10:30 y 11:00 acumulan retrasos progresivos de 15, 19, 22 y 24 minutos respectivamente. A las 13:00, la sala de espera opera con una afluencia 40% superior a su capacidad de diseño, la percepción de puntualidad del consultorio se desploma y la probabilidad de reprogramación por parte de los pacientes de la tarde aumenta un 18%. El sobrecoste no es solo temporal: es reputacional y directamente financiero.

Los cuatro tipos de documentos clínicos digitalizables y su prioridad de implementación

No todos los formularios generan el mismo cuello de botella: en un consultorio dental con 150 pacientes semanales, el consentimiento informado quirúrgico consume 4 veces más tiempo de recepción que la actualización de datos de contacto. Antes de asignar presupuesto o rediseñar el flujo, conviene segmentar los documentos por complejidad clínica, exigencia legal y frecuencia de uso. Esta segmentación determina no solo qué digitalizar primero, sino qué arquitectura técnica requiere cada tipo. Un estudio publicado en Annals of Internal Medicine sobre la asignación del tiempo médico en consulta ambulatoria demuestra que los profesionales dedican el 37% de su jornada a tareas de documentación, gran parte de las cuales corresponden a los cuatro tipos que describo a continuación.

1. Anamnesis y antecedentes médicos

Son formularios con variables interdependientes: cada respuesta condiciona las siguientes. Un paciente que declara alergia a penicilina debe recibir automáticamente una batería de preguntas sobre reacciones cruzadas y medicación actual; uno que niega alergias no debería ver esas ramas. Digitalizar la anamnesis sin lógica condicional equivale a trasladar el papel a una pantalla, con el mismo tiempo de cumplimentación pero sin la ventaja de la ramificación inteligente. La implementación correcta reduce entre un 40% y un 55% el tiempo de llenado, según la densidad clínica del cuestionario. Prioridad de implementación: alta, porque afecta a cada paciente en cada primera visita y a las revisiones anuales.

2. Consentimientos informados específicos por procedimiento

Aquí la exigencia legal domina el diseño. Cada consentimiento debe vincularse a un procedimiento concreto (extracción de tercer molar, infiltración articular, endoscopia), incluir información sobre riesgos específicos y dejar trazabilidad de firma con marca temporal y verificación de identidad. En la Unión Europea, el Reglamento eIDAS (UE 910/2014) establece qué modalidades de firma electrónica tienen validez probatoria equivalente a la manuscrita, un requisito no negociable en caso de reclamación por mala praxis. Prioridad de implementación: alta para consultorios quirúrgicos, intermedia para consultas exclusivamente diagnósticas.

3. Autorizaciones administrativas

Incluyen la aceptación de la política de protección de datos (RGPD en Europa, HIPAA en Estados Unidos), la cesión de información clínica a aseguradoras y la política de cancelación y no presentación. Son documentos de bajo contenido clínico pero de alto volumen: todo paciente los firma al menos una vez, y muchos deben renovarlos anualmente. Aunque el tiempo unitario es bajo (2 a 3 minutos), su multiplicación por la base de pacientes activos convierte a este bloque en el candidato ideal para digitalización rápida y de bajo coste técnico. Prioridad de implementación: inmediata, por su alto retorno operativo y su bajo riesgo de implementación.

4. Cuestionarios de seguimiento post-consulta (PROMs)

Las Patient-Reported Outcome Measures son cuestionarios estandarizados que el paciente completa días o semanas después de una intervención para reportar dolor, funcionalidad, calidad de vida percibida y satisfacción. Su valor va más allá del control clínico: NEJM Catalyst documenta que los consultorios que integran PROMs en su flujo asistencial detectan complicaciones postoperatorias entre 6 y 11 días antes que los que dependen exclusivamente de la revisión presencial, y mejoran la retención de pacientes en un 14%. En papel, los PROMs tienen tasas de respuesta inferiores al 22%; digitalizados con recordatorio automatizado, superan el 65%. Prioridad de implementación: intermedia, tras haber resuelto los tres bloques anteriores, porque su rentabilidad se manifiesta en el medio plazo y requiere una madurez operativa previa.

La secuencia de implementación no es arbitraria: intentar comenzar por los PROMs sin haber digitalizado la anamnesis genera un efecto cascada de doble captura de datos que anula cualquier ganancia de tiempo. El orden correcto —autorizaciones, anamnesis, consentimientos, PROMs— responde a la lógica de dependencia entre variables, no a la complejidad técnica de cada bloque.

Requisitos legales y técnicos del consentimiento digital: validez jurídica y estándares de interoperabilidad

El Reglamento eIDAS de la Unión Europea reconoce tres niveles de firma electrónica, y solo dos de ellos ofrecen la trazabilidad probatoria que un consentimiento informado clínico requiere en caso de litigio. Confundir estos niveles al implementar la digitalización es el error más costoso que un consultorio puede cometer: invalida retroactivamente todos los documentos firmados y expone al facultativo a un vacío probatorio en procedimientos judiciales que pueden prolongarse entre 18 y 36 meses.

Los tres niveles de firma según eIDAS y su equivalencia transatlántica

El Reglamento (UE) 910/2014 define una jerarquía técnica y probatoria que conviene desglosar antes de contratar cualquier plataforma:

  • Firma electrónica simple (FES): consiste en datos electrónicos anexados o asociados lógicamente con otros datos —una casilla marcada, un nombre tecleado, un trazo en tablet sin verificación de identidad—. Es admisible como prueba, pero la carga probatoria recae sobre quien la invoca. Insuficiente para consentimientos de procedimientos invasivos.
  • Firma electrónica avanzada (FEA): identifica unívocamente al firmante, permite detectar cualquier modificación posterior del documento y está vinculada al firmante mediante datos bajo su control exclusivo. Requiere autenticación de doble factor —típicamente SMS más verificación biométrica— y sello de tiempo cualificado. Es el estándar mínimo recomendable para consentimientos clínicos ordinarios.
  • Firma electrónica cualificada (FEC): equivalente jurídico a la firma manuscrita en los 27 Estados miembros. Exige certificado emitido por un prestador cualificado de servicios de confianza y dispositivo cualificado de creación de firma. Recomendada para consentimientos quirúrgicos, oncológicos o cualquier procedimiento con riesgo vital documentado.

En Estados Unidos, la ESIGN Act de 2000 y la UETA operan bajo un principio funcional distinto: cualquier firma electrónica es válida si existe intención demostrable de firmar y consentimiento para operar electrónicamente. La equivalencia práctica con la FEA europea se alcanza combinando autenticación multifactor, registro de auditoría inmutable y consentimiento explícito del paciente a operar por vía electrónica.

Interoperabilidad con la historia clínica: el estándar HL7 FHIR

Capturar un consentimiento firmado en PDF y archivarlo en una carpeta compartida no resuelve nada: reproduce el problema del papel en formato digital. La captura debe estructurarse conforme al recurso Consent de HL7 FHIR Release 5, que define un modelo de datos con campos obligatorios para categoría del consentimiento, alcance temporal, actor otorgante, política aplicable y disposiciones específicas sobre acceso a información sensible.

La ventaja operativa es cuantificable: un consultorio que integra sus consentimientos vía FHIR con la historia clínica electrónica elimina entre el 85% y el 95% de las tareas de indexación manual, y permite consultas cruzadas —¿qué pacientes firmaron consentimiento para tratamiento con radiación ionizante en los últimos 24 meses?— que en papel exigirían jornadas completas de revisión.

Conservación documental: plazos que varían por jurisdicción y procedimiento

Los plazos de custodia obligatoria oscilan considerablemente. En España, la Ley 41/2002 establece 5 años desde el alta, ampliables por normativa autonómica; Cataluña exige 15 años y Navarra 20. En Alemania, el §630f del BGB fija 10 años. En procedimientos oncológicos, obstétricos o pediátricos, varias jurisdicciones extienden la conservación hasta 30 años o hasta que el paciente cumpla la mayoría de edad más el plazo ordinario. Cualquier plataforma seleccionada debe garantizar sellado temporal cualificado, redundancia geográfica del almacenamiento y exportación en formatos abiertos que sobrevivan al proveedor tecnológico contratado hoy.

Metodología de implementación en 6 fases para consultorios de menos de 10 profesionales

Una clínica de fisioterapia en Valencia con 4 profesionales y 320 pacientes semanales completó la transición al consentimiento digital en 11 semanas siguiendo una secuencia de fases que evita el error más común: digitalizar todo simultáneamente. La lógica es la misma que rige cualquier intervención sobre variables interdependientes: primero se mide, después se aísla, y sólo entonces se escala. Los consultorios que invierten esa secuencia acumulan sobrecostes de formación, resistencia del equipo y retrabajo documental que anulan las ganancias operativas durante los primeros seis meses.

Fases 1 y 2: Auditoría documental y cronometraje del flujo actual

La auditoría documental consiste en inventariar cada formulario en circulación —consentimientos específicos por procedimiento, anamnesis general, consentimientos de tratamiento de datos, autorizaciones de imagen, formularios de menores— y clasificarlos por frecuencia de uso, obligatoriedad legal y variabilidad entre profesionales. En la clínica de Valencia, este inventario reveló 23 formularios distintos, de los cuales 7 estaban duplicados con variaciones mínimas y 4 llevaban tres años sin actualizarse conforme a la normativa vigente.

El mapeo de flujo con cronometraje real es la fase que legitima cualquier inversión posterior. Se cronometra, con reloj, cada paso: entrega del formulario, cumplimentación en sala de espera, transcripción manual al historial clínico electrónico, verificación por el clínico, archivo físico. La metodología aplicada en el Allocation of Physician Time in Ambulatory Practice: A Time and Motion Study in 4 Specialties demuestra que sin cronometraje directo los profesionales subestiman sistemáticamente el tiempo administrativo entre un 30 y un 40%.

Fases 3 y 4: Selección de plataforma y digitalización piloto

La selección se realiza con una matriz de criterios ponderados, no por precio ni por recomendación comercial. Los pesos que recomiendo para consultorios pequeños:

  • Integración con la historia clínica electrónica (30%): capacidad de volcado automático de datos estructurados usando estándares abiertos como HL7 FHIR Release 5 - Consent Resource, que garantiza portabilidad entre sistemas.
  • Cumplimiento normativo verificable (25%): certificaciones de firma electrónica cualificada, sellado temporal y trazabilidad de auditoría.
  • Experiencia de usuario en dispositivo móvil (20%): tasa de finalización superior al 85% en pruebas con pacientes reales de distintas franjas de edad.
  • Coste total de propiedad a 5 años (15%): incluyendo migración, formación y tarifas por volumen.
  • Exportabilidad de datos (10%): formatos abiertos que sobreviven al cambio de proveedor.

La digitalización piloto debe limitarse a un único tipo de formulario, preferiblemente el de mayor volumen y menor complejidad clínica: habitualmente la anamnesis general o el consentimiento de tratamiento de datos. Un piloto de 4 a 6 semanas con un solo formulario permite detectar fricciones antes de comprometer el conjunto documental.

Fases 5 y 6: Reconfiguración del equipo de recepción y protocolo de excepciones

El rol de recepción cambia de forma sustantiva. Deja de ser transcripción y pasa a ser soporte técnico al paciente: verificación de identidad, asistencia con la firma electrónica en pacientes con dificultad, y gestión activa del recordatorio previo a la cita. Esta reconfiguración exige entre 8 y 12 horas de formación específica por persona.

El protocolo de excepciones es la salvaguarda contra la exclusión digital. Aproximadamente un 14% de la población mayor de 65 años carece de acceso funcional a dispositivos móviles o correo electrónico, según cifras coherentes con el análisis del Digital divide persists even as Americans with lower incomes make gains in tech adoption. Para estos pacientes, se habilita una tableta en recepción con asistencia guiada, manteniendo la vía digital pero desplazando la cumplimentación al momento presencial.

Indicadores de éxito medibles

La implementación se evalúa con cuatro métricas cuantificables a los 60 y 120 días: tiempo medio de espera desde llegada hasta entrada en consulta (objetivo: reducción del 40%), tasa de formularios completados antes de la cita (objetivo: superior al 78%), errores de datos clínicos detectados en consulta por transcripción defectuosa (objetivo: reducción superior al 60%) y horas semanales de recepción liberadas de tareas de transcripción (objetivo: entre 18 y 22 horas en un consultorio de 4 profesionales).

Rediseño del flujo de pacientes: qué hace la recepción cuando ya no gestiona papeles

En un consultorio de cuatro profesionales con un flujo semanal de 180 a 220 pacientes, la digitalización libera entre 18 y 22 horas semanales de recepción. A un coste totalmente cargado de 22 €/hora, esas horas equivalen a entre 20.500 y 25.100 € anuales de capacidad instalada que puede redirigirse a funciones de mayor rentabilidad. La cuestión operativa no es si se van a reasignar, sino cómo estructurar esa reasignación para que el retorno sea medible en el trimestre siguiente a la implantación.

1. Gestión activa de recordatorios y confirmación escalonada de citas

La primera reasignación debe dirigirse a un protocolo de confirmación en tres contactos: recordatorio automatizado a las 72 horas, llamada personalizada a las 48 horas para pacientes con historial de inasistencia, y confirmación por mensaje a las 24 horas. Según los datos publicados por la MGMA DataDive: Practice Operations Report on Patient No-Show Rates, los consultorios que implementan gestión activa multicanal reducen las tasas de no-show del 18% al 6%, una diferencia que en un consultorio de 200 pacientes semanales representa entre 20 y 24 franjas horarias recuperadas cada semana. Con una facturación media por consulta de 65 euros, el sobrecoste evitado supera los 65.000 euros anuales.

2. Contacto proactivo con pacientes de alto valor de vida del cliente

La segunda función que absorbe las horas liberadas es el seguimiento comercial estructurado sobre la base de datos existente. El contacto no estructurado actual —cuando existe— se limita a llamadas puntuales sin criterio de segmentación, con tasas de conversión medidas por debajo del 4% y sin trazabilidad del motivo de contacto. El protocolo que sustituye ese modelo segmenta a los pacientes por criterio clínico y económico: pacientes que iniciaron un tratamiento de ortodoncia y no completaron la revisión anual, pacientes de implantología con mantenimiento pendiente, casos de fisioterapia con alta prematura. En una clínica dental con 1.400 pacientes activos, la reactivación sistemática de un 8% de la base inactiva mediante contacto telefónico personalizado genera entre 110 y 130 tratamientos adicionales al año, con un ticket medio que multiplica por diez el coste de la hora de recepción reasignada.

3. Triaje telefónico estructurado para nuevos pacientes

La tercera función es la más subestimada y la que produce el efecto cascada más relevante en la agenda: el triaje del primer contacto. Un guion estructurado de siete a nueve preguntas permite clasificar al paciente entrante por complejidad, urgencia y perfil de tratamiento antes de asignar la franja horaria. Esto es crítico porque, como documenta el estudio Allocation of Physician Time in Ambulatory Practice: A Time and Motion Study in 4 Specialties publicado en Annals of Internal Medicine, la mala asignación de duración de cita respecto a la complejidad del caso es una de las variables interdependientes que más distorsiona la agenda clínica, generando retrasos acumulativos que se propagan durante el resto de la jornada.

Cuantificando el sobrecoste: cada cita mal clasificada genera un desfase promedio de 12 a 18 minutos que se propaga sobre las tres citas siguientes con el factor de amplificación 1,3 ya descrito, lo que en un consultorio de 200 pacientes semanales con un 15% de asignaciones erróneas equivale a 9 a 12 franjas semanales perdidas, entre 30.000 y 40.000 € anuales de facturación no capturada. Sobre esa base, un triaje estructurado asigna 20 minutos al paciente rutinario y 45 al caso complejo desde la primera llamada, ajustando la duración a la complejidad real en lugar de a la disponibilidad aparente de la agenda.

Gestión de la brecha digital: protocolo para pacientes que no completan formularios online

En una población de pacientes mayores de 70 años, entre el 25% y el 40% no completa formularios digitales sin asistencia, según datos del Pew Research Center sobre adopción tecnológica. Ignorar este porcentaje anula la métrica de ahorro operativo: si un 30% de los pacientes llega sin completar el formulario, el flujo de recepción vuelve al modelo analógico y el consultorio absorbe simultáneamente el coste de la plataforma digital y el coste de la transcripción manual. La gestión de la brecha digital no es una concesión, es un componente estructural del sistema.

Segmentación en el momento de la reserva

La primera variable a capturar durante la reserva no es el motivo de consulta, sino la capacidad digital declarada del paciente. Un campo binario en la ficha de reserva —"¿dispone de correo electrónico activo y teléfono con acceso a internet?"— permite segmentar la agenda en tres categorías operativas:

  • Paciente digital autónomo: recibe el enlace 72 horas antes, completa sin asistencia, llega a la hora exacta de la cita.
  • Paciente digital asistido: requiere llamada de recordatorio y confirmación de recepción del enlace; llega 15 minutos antes.
  • Paciente no digital: se le cita 25 minutos antes con protocolo de asistencia presencial o se le envía formato postal.

Esta segmentación previa evita el cuello de botella de recepción que se produce cuando el 30% no digital coincide con el 70% digital en la misma franja horaria.

Protocolo de llegada anticipada asistida

Para el paciente no digital, la ventaja de captura estructurada de datos se mantiene mediante una tablet en recepción con acompañamiento del auxiliar. El diseño operativo asigna 12 minutos de asistencia por paciente en un puesto dedicado, separado del mostrador principal para no interferir con las llegadas. El auxiliar no rellena por el paciente: guía la interacción táctil y verifica cada campo. Este matiz es jurídicamente relevante bajo el Reglamento (UE) nº 910/2014 sobre identificación electrónica, ya que la manifestación de voluntad debe ser atribuible al firmante, no al operador que le asiste.

Un consultorio con 150 pacientes semanales y un 25% no digital procesa 37 asistencias presenciales, equivalentes a 7,4 horas semanales dedicadas de una auxiliar, muy por debajo de las 22 horas que ahorra el sistema global.

Formato híbrido con envío postal previo

Para procedimientos programados con más de 15 días de antelación —cirugías menores, endoscopias, tratamientos oncológicos ambulatorios—, el envío postal del formulario de consentimiento con sobre de retorno prepagado sigue siendo la vía más eficiente para el segmento no digital. El documento se digitaliza al recibirse mediante escaneo con reconocimiento óptico y se integra en el mismo repositorio estructurado que los formularios electrónicos, preservando la trazabilidad y la interoperabilidad clínica sin exigir al paciente una alfabetización que no posee.

Métricas de retorno de inversión a 12 meses: cómo medir el impacto real

Datos operativos internos auditados en un consultorio de dermatología en Ciudad de México con 6 dermatólogos —aplicando la metodología de medición en tres capas que describo a continuación— registraron un retorno de inversión del 340% en el primer año tras digitalizar consentimientos y anamnesis, con un desembolso inicial de 4.800 USD. El cálculo se replica si el consultorio estructura sus indicadores en tres capas diferenciadas —operativa, clínica y financiera— y las cruza con una encuesta trimestral de experiencia del paciente. La ausencia de este marco tiene un coste medible: informes de McKinsey & Company sobre transformación digital en atención sanitaria estiman que entre el 30% y el 45% de las implantaciones de flujo digital se abandonan o infrautilizan en los primeros 12 meses precisamente por falta de instrumentación de medición, con pérdida completa de la inversión inicial.

KPIs operativos: los tres indicadores no negociables

  • Tiempo medio en sala de espera: medido desde la hora agendada hasta el inicio efectivo de la consulta. La línea base habitual oscila entre 22 y 35 minutos; tras digitalización, el rango realista se sitúa en 8 a 14 minutos.
  • Capacidad de atención por profesional/día: número de pacientes atendidos en jornada estándar. Un incremento del 15% al 22% es consistente cuando se elimina el cuello de botella del papeleo previo.
  • Tasa de puntualidad de inicio de consulta: porcentaje de citas que comienzan dentro de los 5 minutos posteriores a la hora asignada. Este indicador correlaciona directamente con satisfacción y con la asignación real de tiempo clínico documentada en el estudio Allocation of Physician Time in Ambulatory Practice: A Time and Motion Study in 4 Specialties publicado en Annals of Internal Medicine.

KPIs clínicos: la reducción de errores como métrica financiera oculta

La Agency for Healthcare Research and Quality documenta que los errores de medicación derivados de antecedentes mal transcritos representan una de las causas más frecuentes de eventos adversos prevenibles en atención ambulatoria. Digitalizar la anamnesis con campos estructurados y validación de alergias e interacciones reduce este tipo de errores en más del 60%, lo que se traduce en un sobrecoste evitado que raramente aparece en las hojas de cálculo del consultorio pero sí en las primas de responsabilidad civil profesional al año siguiente.

KPIs financieros: convertir horas liberadas en ingresos

  1. Ahorro en horas/hombre de recepción: entre 18 y 22 horas semanales liberadas en un consultorio de tamaño medio, equivalentes a medio puesto administrativo reasignable a gestión de cobros o seguimiento de pacientes crónicos.
  2. Incremento de citas atendidas por jornada: 2 a 4 citas adicionales por profesional. Multiplicado por tarifa promedio y días laborables, es la variable dominante del ROI.
  3. Reducción de reclamaciones administrativas: menos rechazos de aseguradoras por documentación incompleta o firmas ausentes, un rubro que en consultorios especializados puede representar entre el 3% y el 7% de la facturación anual.

Encuesta trimestral con NPS específico de check-in

Las métricas internas no bastan. La medición debe cerrarse con un Net Promoter Score aplicado exclusivamente al proceso de check-in y firma de consentimiento, enviado por correo electrónico 24 horas después de la consulta. La pregunta debe ser específica: ¿qué tan probable es que recomiende este consultorio en función de la facilidad del proceso previo a su consulta? Un NPS superior a 45 en este ítem es el umbral que separa una implementación funcional de una que aún requiere ajustes en flujo o usabilidad. Cruzar este indicador con los KPIs operativos permite detectar si la reducción de tiempos se está pagando con fricción para el paciente, un sobrecoste que no aparece en los balances pero sí en la tas